„Es geht bei Wirtschaftlichkeitszielen nicht darum, die ärztliche Therapiefreiheit zu beschneiden“
Gynäkologe Johannes Neimann, Bezirksvorsitzender des Berufsverbandes der Frauenärztinnen und Frauenärzte aus Braunschweig und Frauke Corinna Fehse, Fachbereichsleiterin Beratende Ärzte und Arznei-, Heil- und Hilfsmittel der KVN im Gespräch über regionale Arzneimittelquoten und die Arzneimittelvereinbarung 2026
Johannes Neimann Gynäkologe und Bezirksvorsitzender des Berufsverbandes der Frauenärztinnen und Frauenärzte aus Braunschweig
Foto: Nancy Heusel | ÄKN
kvn.magazin: Herr Neimann, Sie berichten von Irritationen und Regresssorgen bei den Gynäkologinnen und Gynäkologen. Worum geht es dabei genau?
Johannes Neimann: Konkret geht es dabei um eine neue Quote im Zusammenhang mit kombinierten Kontrazeptiva. Der Versand der Quotenformation im Dezember nach Abschluss der Verhandlungen zur Arzneimittelvereinbarung 2026 hat doch bei einigen Gynäkologen zu Verunsicherung geführt. Meine Kolleginnen und Kollegen machen sich Sorgen, dass sie das neue spezifische Ziel in ihrer Fachgruppe nicht erfüllen können und empfinden die Vorgaben subjektiv durchaus auch als Druck.
kvn.magazin: Frau Fehse, können Sie unseren Leserinnen und Lesern kurz erklären, was es mit den Quoten auf sich hat?
Frauke Corinna Fehse: Die sogenannten „Quoten“ sind Wirtschaftlichkeitsziele für Arzneimittel, die in der niedersächsischen Arzneimittelvereinbarung festgelegt sind. Sie stellen ein Angebot insbesondere für prüfgefährdete Praxen dar, indem sie Effekte einer Durchschnittswerteprüfung abmildern oder ermöglichen, ein Prüfverfahren ganz zu vermeiden. Wenn Kollegen sich dadurch unter Druck sehen, dann sollten wir unbedingt die zugrundliegenden Missverständnisse klären.
kvn.magazin: Die Quoten scheinen also eine entlastende Funktion zu haben. In welchem Zusammenhang stehen sie denn dann mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung?
Fehse: Es ist gesetzlich festgelegt, dass Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen jährlich eine Arzneimittelvereinbarung treffen. Diese muss konkrete Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele formulieren, dazu gehören insbesondere unsere Arzneimittelquoten. Damit wird zunächst dem sozialrechtlich vorgeschriebenen Wirtschaftlichkeitsgebot Rechnung getragen. Es geht um die Balance von Therapiequalität innerhalb eines endlichen Ausgabenvolumens. Auch die statistische Auffälligkeitsprüfung ärztlicher verordneter Leistungen ist gesetzlich vorgeschrieben, in Niedersachsen wird diese als Durchschnittswerteprüfung durchgeführt. Eine Prüfung kann nur eingeleitet werden, wenn der Durchschnittswert der Praxis den Durchschnittswert der Vergleichsgruppe um mehr als 50 Prozent überschreitet. Im Prüfungsfall haben eingehaltene Quotenziele einen reduzierenden Effekt auf eine mögliche Nachforderung, bei Einhaltung aller Quoten ist sogar eine komplette Befreiung von der Prüfung möglich. Damit soll gewissermaßen ein zusätzlicher Anreiz geschaffen werden, wirtschaftlich zu handeln.
kvn.magazin: Erfüllte Zielquoten sind demnach also eher wie ein ergänzender „Joker“ zu verstehen.
Neimann: Das niedersächsische System der Durchschnittswerteprüfung hat gegenüber der früheren Richtgrößenmethode den entscheidenden Vorteil, dass Aufgreifkriterien nicht mehr an festen Budgets festgemacht werden, sondern jeweils aktuelle, fallbezogene Durchschnittswerte der Fach- bzw. Vergleichsgruppe der Maßstab sind, also die Werte demnach das reale Verordnungsgeschehen abbilden.
Fehse: Die deutliche Mehrheit der Praxen in Niedersachsen befreit sich übrigens ohne die Quoten – allein schon durch das Einhalten der Durchschnittswerte. Das ist auch bei den gynäkologischen Praxen so.
„Richtet ein Arzt seine Arzneimittelverordnungen an den vereinbarten Zielen aus, ist davon auszugehen, dass er wirtschaftlich handelt.“
Frauke Corinna Fehse
Frauke Corinna Fehse, Fachbereichsleiterin Beratende Ärzte und Arznei-, Heil- und Hilfsmittel der KVN
Foto: Privat
kvn.magazin: Lassen Sie uns doch in diesem realen Geschehen auf das neue spezifische Ziel der Gynäkologen schauen, die neue Quote ist ja der Anlass für unser Gespräch heute.
Neimann: Die Kontrazeptiva-Quote zielt auf die Verordnung von wirtschaftlichen, im Hinblick auf das Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) risikoarmen Estrogen-Gestagen-Kombinationen. Wenn ein kombiniertes Kontrazeptivum zu Lasten der GKV indiziert ist, sollte ein wirtschaftliches Präparat der Risikoklasse 1 des BfArM-Bulletin zur Arzneimittelsicherheit vom März 2026 bevorzugt verordnet werden, um das Quotenziel zu erreichen. Diese Empfehlung passt zur entsprechenden Leitlinie Hormonelle Empfängnisverhütung. Das bedeutet, dass zum Beispiel Progesteron-Monopillen (POP) in der Quote gar nicht berücksichtigt werden.
Fehse: Die POP spielen für die Betrachtung dieser Quote tatsächlich keine Rolle. Die Quote schaut nur auf das Verhältnis von Kombinationen mit Levonorgestrel, Norethisteron oder Norgestimat an allen Verordnungen in der Wirkstoffgruppe der kombinierten hormonalen Kontrazeptiva, damit zählen alle Monopräparate neutral. Es ist auch nicht unüblich, dass Arzneimittelquoten nur einzelne Wirkstoffgruppen ins Visier nehmen. Es geht bei den einzelnen Wirtschaftlichkeitszielen schließlich nicht darum, das gesamte Therapiespektrum abzubilden oder die ärztliche Therapiefreiheit zu beschneiden.
kvn.magazin: An dieser Stelle wäre es interessant zu wissen, woher eigentlich die prozentualen Zielwerte kommen?
Fehse: Alle Zielwerte werden auf Basis der realen Verordnungsdaten berechnet. Grundlage ist immer das Halbjahr vor Abschluss der Arzneimittelvereinbarung. Herangezogen wird der Durchschnitt der Fach- bzw. Vergleichsgruppe auf zwei Nachkommastellen berechnet.
Neimann: Dann lassen Sie uns doch jetzt mal von der Theorie in die praktische Umsetzung kommen und skizzieren, wie der Entscheidungsprozess im Sinne der neuen Quote ganz praktisch ablaufen könnte. An erster Stelle für die Wahl eines geeigneten Arzneimittels steht ja zunächst die Patientin. Es wäre also nicht etwa beabsichtigt, alle Patientinnen wegen der neuen Quote pauschal umzustellen.
Fehse: Die Quoten stehen einer leitliniengerechten Behandlung wie gesagt nicht entgegen. An erster Stelle steht immer die medizinische Beurteilung im patientenindividuellen Einzelfall.
Neimann: Was wir bisher noch gar nicht erwähnt haben, ist der Aspekt, dass die neue Quote ausschließlich Verordnungen zur Kontrazeption zu Lasten der GKV betrifft, also vorwiegend Patientinnen unter 22 Jahren. Drei Fragen sind dabei vor jeder KOK-Verordnung relevant: Erstens: Was ist das Ziel – reine Kontrazeption? Zweitens: Wie ist das individuelle Risikoprofil? Und drittens: Welche Option ist für die konkrete Patientin am wahrscheinlichsten wirksam, akzeptiert und sicher? Die Frage nach der Wirtschaftlichkeit stellt sich für mich dann erst im nächsten Schritt. Kommen für die Arzneimittelauswahl mehrere Optionen in Frage, dann wäre nach Wirtschaftlichkeitsgebot die wirtschaftlichste Option auszuwählen. Gewissermaßen ergänzend kommt hier die Quote ins Spiel.
Fehse: Der Zielwert der Quote liegt im Jahr 2026 bei knapp über 50 Prozent, konkret sind es 50,32 Prozent. Um dieses Ziel zu erfüllen, sollten also gut die Hälfte an Verordnungen in der Gruppe der kombinierten Kontrazeptiva, die in der Praxis zu Lasten der GKV verordnet werden, auf die Risikoklasse 1 entfallen. Ermittelt wurde dieser Wert übrigens aus dem tatsächlichen Verordnungsverhalten Ihrer Kolleginnen und Kollegen zuzüglich eines Aufschlages.
Neimann: Diese Erklärung ist für das Verständnis dieser Quote ganz wichtig. Die Quote schreibt also nicht vor, dass ich möglichst viele Kontrazeptiva-Patientinnen mit KOK der Risikoklasse 1 versorgen soll, also auch z.B. Patientinnen mit POP umstellen sollte, sondern dass der Anteil von KOK der Risikoklasse 1 innerhalb der KOK – also nur für die Patientinnen, für die ein KOK in Frage kommt – mindestens 50,32 Prozent sein soll. Fairerweise muss aber ergänzt werden, dass einige risikoarme Präparate (beispielsweise Estradiol- (E2) und Estretrol-basierte (E4) KOK-Präparate) zwar ebenfalls risikoärmer hinsichtlich einer VTE aber weniger wirtschaftlich sind. Deren Daten zum VTE-Risiko lagen zum Zeitpunkt der Leitlinienerstellung vor 2018 allerdings noch nicht vor. Diese sind in der Zielvorgabe der Quote nicht enthalten, sie zählen also negativ. Bei medizinischer Vertretbarkeit der Verordnung sowohl eines niedrigpreisigeren EE-Präparates als auch eines hochpreisigeren E2-/ E4-Präparates würde aber ohnehin die Verordnung des weniger wirtschaftlichen Präparates aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 SGB V ausscheiden. Wünscht also eine Patientin die Verordnung des „unwirtschaftlicheren“ Präparates, wäre die Verordnung über ein Privatrezept vorzunehmen.
„An erster Stelle für die Wahl eines geeigneten Arzneimittels steht zunächst die Patientin.“
Johannes Neimann
kvn.magazin: Wie sieht das mit der Dokumentation aus, sollten Ärzte dann im Hinblick auf die Arzneimittelziele Therapieentscheidungen gut dokumentieren?
Neimann: Therapieentscheidungen sollten grundsätzlich plausibel nachvollziehbar dokumentiert sein. Zusätzliche Dokumentationen speziell in Bezug auf die neue Quote „Kontrazeptiva der Risikoklasse 1“ sind allerdings nicht nötig, denn die Nichterfüllung von Arzneimittelzielen ist ja kein Aufgreifkriterium für eine Prüfung, daher muss sich ein Arzt hierfür auch nicht verantworten.
kvn.magazin: Vielen Dank für diesen Austausch. Was ist aus Ihrer Sicht das Fazit dieses Gesprächs?
Neimann: Ich denke, es ist klar geworden, dass die Quote durchaus Platz lässt für passgenaue, individuelle Therapieentscheidungen. Durch den Bezug zur Fachgruppe als Aufsatzpunkt für die Quote besteht auch keine unmittelbare Notwendigkeit für spontane Umstellungen gut funktionierender medikamentöser Kontrazeption.
Fehse: Als allgemeines Fazit möchte ich auch festhalten, dass nur die Praxen prüfgefährdet sind, die um mehr als 50 Prozent über dem Vergleichsgruppendurchschnitt liegen. Eingehaltene Quoten helfen in diesen Fällen, den potenziellen Nachforderungsbetrag zu reduzieren oder eine Prüfung ganz abzuwenden. Übrigens: Wenn Kolleginnen und Kollegen Fragen zu ihren persönlichen Arzneimittelquoteninformationen und Durchschnittswerteinformationen haben, dann stehen die Ansprechpartner der Bezirksstellen gerne Rede und Antwort.
