Hausarztvermittlungsfall –
Kommunikation ist alles!
Fakten, Hilfestellungen und Empfehlungen der KVN
Als Ausgleich der zum 31. Dezember 2022 gestrichenen Neupatientenregelung hat der Gesetzgeber die Vermittlung vom Hausarzt an den Facharzt und die Vermittlung von Terminen über die Terminservicestelle (TSS) seit dem 1. Januar 2023 finanziell attraktiver gestaltet. Den Hausarztvermittlungsfall gibt es also bereits über drei Jahre. Trotzdem kommt es immer wieder an der Schnittstelle Hausarzt-Facharzt zu Reibungsverlusten.
Die Fakten
- Die Hausärztin oder der Hausarzt entscheidet, ob ein Patient zur weiteren Behandlung an eine Fachärztin oder einen Facharzt überwiesen werden muss. Das erfolgt entweder über eine direkte Terminvermittlung beim Facharzt oder über eine Überweisung mit Dringlichkeitscode zur Vermittlung durch die Terminservicestelle (TSS).
- Im Falle einer direkten Vermittlung vom Hausarzt an den Facharzt mit Behandlungsbeginn spätestens am vierten Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit, kann der Hausarzt für die Vermittlung zum Facharzt eine Vermittlungspauschale von 15,05 Euro (GOP 03008 bzw. 04008 EBM) abrechnen. Erfolgt der Behandlungsbeginn zwischen dem 5. und 35. Kalendertag ist die Abrechnung der Vermittlungspauschale an weitere Bedingungen geknüpft.
- Fachärzte können die durch den Hausarzt vermittelten Fälle extrabudgetär und abhängig vom Behandlungsbeginn mit Zuschlägen auf die Grundpauschale zwischen 40 Prozent und 100 Prozent abrechnen. Das Gleiche gilt für Patienten, die dem Facharzt über die Terminservicestelle (TSS) vermittelt werden.
Die Hilfestellung
Für die Terminvermittlung vom Hausarzt an den Facharzt stellt die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen über das KVN-Portal ein Vermittlungstool zur Verfügung. Damit haben Hausarztpraxen die Möglichkeit, Termine beim Facharzt schnell und einfach zu buchen. Natürlich sind auch andere Formen der Terminvermittlung möglich, zum Beispiel über Durchwahlnummern beim Facharzt. Entscheidend ist, dass die konkrete Terminvereinbarung durch die Hausarztpraxis erfolgt.
Für die Vermittlung vom Hausarzt an den Facharzt ist zu berücksichtigen, dass es eine Plausibilitätsgrenze von aktuell 15 Prozent für den Hausarzt gibt. Mit anderen Worten: Wenn Hausärzte mehr als 15 Prozent ihrer Fälle als Hausarztvermittlungsfall an den Facharzt überweisen, sind die Aufgreifkriterien für eine Plausibilitätsprüfung erfüllt. Das sollte vermieden werden.
Zwingende Voraussetzung für die Terminvermittlung vom Hausarzt an den Facharzt beziehungsweise über die Terminservicestelle (TSS) ist, dass Fachärzte ausreichend Termine bereitstellen, um diese Fälle extrabudgetär und mit Zuschlag auf die Grundpauschale abrechnen zu können.
Die Empfehlung
Dringend behandlungsbedürftige Fälle, bei denen der Behandlungsbeginn beim Facharzt spätestens am 4. Kalendertag nach der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt erfolgt, sollten als Hausarztvermittlungsfall vom Hausarzt an den Facharzt überwiesen werden.
Überweisungen an den Facharzt (egal ob über den Haus- oder Facharzt), bei denen der Behandlungsbeginn zwischen dem 5. und 35. Tag nach Ausstellung der Überweisung liegt, sollten mit einem Vermittlungscode versehen werden und dem Patienten die Buchung über die Terminservicestelle (telefonisch oder 116 117-App) übertragen werden. Für die Fachgruppen Augenheilkunde und Gynäkologie gilt zusätzlich noch die Besonderheit, dass eine Terminvermittlung über die Terminservicestelle (telefonisch oder 116 117-App) ohne Überweisung erfolgen kann. Entsprechende, über die Terminservicestelle vermittelte Termine, wären auch ohne Überweisung extrabudgetär und mit den Zuschlägen abrechnungsfähig.
Die Kommunikation
Das „Zauberwort“ bei dem Thema Terminvermittlung ist die Kommunikation zwischen der Hausarzt- und der Facharztpraxis.
Entscheidend für den Umgang mit den Hausarzt- und Terminservicevermittlungsfällen ist, dass es in der jeweiligen Region zwischen Fachärzten und zuweisenden Hausärzten eine Abstimmung untereinander gibt. Es gibt sehr viele gute Beispiele in Niedersachsen, in denen sich Haus- und Fachärzte untereinander abgestimmt und ein gutes Miteinander gefunden haben, welche Fälle als Hausarztvermittlungsfall und welche als Überweisung mit Termincode über die Terminservicestelle an den Facharzt überwiesen werden. Andererseits bekommt die KVN immer noch Rückmeldungen zu Konstellationen, die weder durch die Überweisungsregeln gedeckt sind noch zum Erhalt der Kollegialität beitragen. So sind zum Beispiel Überweisungen mit Termincode bei bereits vergebenen Terminen nachgefordert und Patienten vom Facharzt zum Hausarzt zur Terminvermittlung zurückgeschickt worden. Das alles kann vermieden werden, wenn Haus- und Fachärzte durch eine zielgerichtete Kommunikation untereinander ein geordnetes Miteinander finden.
Ein Hausarztvermittlungsfall liegt nicht vor
- bei Anforderung durch den Facharzt,
- auf Wunsch des Patienten,
- wenn keine medizinische Notwendigkeit vorliegt.
Es ist nicht zulässig,
- dass Patienten von einer Facharztpraxis mit einer bestehenden regulären Überweisung zum Hausarzt zurückgeschickt werden, um diese in einen Hausarzt-Vermittlungsfall eintauschen zu lassen.
- eine eigene Terminvergabe abseits medizinischer Gründe zu verweigern und den Patienten zuerst zum Hausarzt zu schicken, mit einem Hinweis auf einen vermeintlichen Überweisungszwang.
- die Hausärzte aufzufordern, klassische Überweisungen grundsätzlich als Hausarztvermittlungsfall zu kennzeichnen und den Patienten standardmäßig in die Terminschiene der offenen Sprechstunde beim Facharzt zu schicken.
Video: Mehr erfahren zur Terminvermittlung für Praxen über die 116117
