„Das Hindernis Nummer eins“
Dr. Konstanze Ballüer von der Medizinischen Hochschule Hannover über sektorenübergreifende Versorgung, deren Herausforderungen und wie Patientenpfade langsam besser werden.
Dr. Konstanze Ballüer leitet den Geschäftsbereich Klinikmanagement an der Medizinischen Hochschule Hannover.
Redet man mit Dr. Konstanze Ballüer von der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) über sektorenübergreifende Versorgung, gibt es nach Erfahrungen der MHH ein Erfolgsmodell: Die ambulante spezialisierte Versorgung (ASV) nach Paragraph 116 B SGB V. Die ASV ist ein sektorenübergreifendes Versorgungsangebot zur Diagnose und Behandlung komplexer, seltener oder schwer therapierbarer Krankheiten (z. B. bestimmte Tumore oder HIV) durch hochspezialisierte, in der Regel interdisziplinäre Teams. Ambulante Behandlung durch interprofessionelles Krankenhauspersonal und ambulante Behandlung durch niedergelassene Vertragsärzte ergänzen sich und sind vergütungstechnisch auskömmlich geregelt. Damit ist die ASV ein Beispiel einer funktionierenden Schnittstelle zwischen stationärem und ambulanten Sektor.
Ballüer setzt sich in eine Besprechungsinsel im ersten Stock des Bibliotheksgebäudes der MHH und gießt sich ein Glas Wasser ein. Sie leitet den Geschäftsbereich Klinikmanagement, der Grundlagen für die ambulante und stationäre Behandlung schafft und Patientinnen und Patienten durch Case Managerinnen und -manager während ihrer stationären Behandlung organisatorisch begleitet. Das Entlassmanagement und die Versorgung im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt – beispielsweise im ambulanten Sektor – wird durch Ballüers Abteilung mitorganisiert. „Aus Gründen einer guten Versorgungsqualität und angesichts des aus der DRG-Finanzierung resultierenden Effizienzdrucks im Krankenhaus sowie personell bedingter Kapazitätsengpässe gewinnt ein effektives Entlassmanagement kontinuierlich an Bedeutung“, sagt Ballüer.
Stationär – ambulant
In der Gesundheitsregion Region Hannover, in der wichtige Player der regionalen Versorgung wie KVN, Ärzte- und die Apothekerkammer, Krankenhäuser, Krankenkassen oder auch Universitäten vernetzt sind, leitete Ballüer gemeinsam mit Prof. Dr. Nils Schneider, Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin und Palliativmedizin, die Arbeitsgruppe V „Sektorenübergreifende Versorgung“, die sich mit der Überleitung von der Entlassung in die häusliche Versorgung befasste (mittlerweile wurde die AG beendet). „Wir haben uns für eine besonders vulnerable Patientengruppe eingesetzt, nämlich unheilbar kranke, also palliative Patienten, und uns hierfür den niedergelassenen und den akut-stationären Bereich genau angesehen.“ Um Verbesserungspotenziale zu ermitteln, wurden mithilfe von KVN und Ärztekammer 800 Haus- und Fachärzte eingeladen, an einer Befragung teilzunehmen. „Im Ergebnis wünschten sich die Ärzte, dass ein Entlassbrief inklusive Medikationsplan schon einen Tag vor der Entlassung an die Praxis übermittelt wird, sodass die Patientinnen und Patienten nahtlos in die ambulante Versorgung wechseln können.“ Ein Übergabegespräch wünschten die niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen aus Zeitgründen hingegen nicht. Ballüer findet das nachvollziehbar. Deutlich wurde, dass vor allem die organisatorischen und kommunikativen Stellschrauben an den Schnittstellen wichtig sind. Aus den Ergebnissen der Fragebogenaktion wurden schließlich eine Vorgehensweise abgeleitet und eine Checkliste zur Entlassung von Patientinnen und Patienten mit palliativem Versorgungsbedarf aus den Krankenhäusern in die ambulante (vor allem hausärztliche) Weiterversorgung erstellt. Die gewünschte Übermittlung der Medikation an die Hausarztpraxis vor Entlassung wurde ebenso in der Checkliste verankert.
„Wir versuchen, auf organisatorischer und kommunikativer Ebene Lücken in der Versorgung zu schließen und die Patientenversorgung noch geschmeidiger zu machen.“
Dr. Konstanze Ballüer
„Im Ergebnis stellt die Checkliste eine hilfreiche Unterlage für die Behandlung der Patientinnen und Patienten dar. Weiterhin strukturiert sie die komplexe Organisation des Übergangs der Patienten in die ambulante Weiterversorgung“, fasst Ballüer das Ergebnis positiv zusammen. Gleichzeitig räumt sie ein, dass Absprachen des Klinik-Case Managements mit den Hausärztinnen und Hausärzte über die Einbindung der in der Zusammenarbeit etablierten Teams der Spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) im Alltag nicht immer reibungslos funktionieren. Aber: „Wir versuchen auf organisatorischer und kommunikativer Ebene Lücken in der Versorgung zu schließen und die Patientenversorgung noch geschmeidiger zu machen.“
Ambulant – stationär
Doch wie sieht es in der anderen Richtung aus, beim Übergang ambulant-stationär? „Für die MHH ist eine fachärztliche, mindestens aber eine hausärztliche Überweisung sinnvoll, damit die MHH nicht mit den niedergelassenen Ärzten in Konkurrenz tritt“, erklärt Ballüer. In fast allen Kliniken der MHH findet vor einer stationären Aufnahme ein ambulanter Vorstellungstermin statt. Hierfür fordern die Kliniken sämtliche Befunde und Fragestellungen vorab an. Alternativ – beispielsweise für die Behandlung in der Dermatologie – werden die ambulanten Kolleginnen und Kollegen gebeten, einen Fragebogen zum Patienten auszufüllen. Diese Kommunikation läuft jedoch noch viel über Fax oder Brief. „Die Digitalisierung hält nur schleppend Einzug“, bestätigt Ballüer, auch wenn in der elektronischen Patientenakte oder im KIM-Dienst mittelfristig Potenziale stecken.
Derzeit entwickelt die MHH ein umfassendes Krankenhaus-Informationssystem. Von außen kommende Unterlagen sollen ins System eingespeist und dort befundet werden. Die Patienten können zukünftig über das Portal nicht nur Terminanfragen stellen, sondern auch Dokumente hochladen – und auch die zuweisenden Praxen sollen hier eingebunden werden.
Ansätze kommen nicht zum Fliegen
Es gibt also gute Beispiele und aktuelle Projekte. Und dennoch: „Das größte Hemmnis für besser funktionierende Schnittstellen zwischen den Sektoren liegt in den separaten Budgets innerhalb derer jeder Leistungserbringer wirtschaftet. „Wir haben beispielsweise versucht“, so Ballüer, „bei lungentransplantierten Patienten niedergelassene Pneumologen zu integrieren. Wir wollten verhindern, dass die Patienten für ihre häufigen Nachsorgetermine jedes Mal zur MHH kommen müssen. Stattdessen wollten wir durch Netzwerkstrukturen und Case-Management versuchen, ihnen diese Aufgaben abzunehmen. Das Modell ist aber leider nie zum Fliegen gekommen.“ Grund hierfür sei die fehlende Verständigung mit den einzelnen Kostenträgern gewesen. Ein ähnliches Projekt im Rahmen von Nierentransplantationen habe sich finanziell nicht getragen. Der Aufwand, gerade für die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte, sei zu hoch gewesen, sie hätten als Unternehmerinnen und Unternehmer die entstehenden Kosten nicht tragen können, berichtet Ballüer. „Letztlich sind die getrennten Budgets des stationären und des ambulanten Sektors das Hindernis Nummer eins für eine stärkere Zusammenarbeit über die Grenzen hinweg.“
Notwendige politische Reformen
Ballüers Fazit, bevor sie zum nächsten Termin eilt, fällt entsprechend nüchtern aus. „Im mindestens europäischen, aber leider auch weltweiten Vergleich, gibt Deutschland sehr viel Geld für die Gesundheitsversorgung aus und erzielt häufig nur unterdurchschnittliche Ergebnisse.“ Ballüer vermisst den Willen der Beteiligten, das System zu verbessern. „Wir haben eine ausgeprägte Überversorgung, Fehlversorgung, Mangelversorgung – alles gleichzeitig, einfach weil sektorenübergreifende integrierte Behandlungspfade fehlen und jeder am gemeinsamen Budget zerrt.“
