Der Arztbrief:
Was gehört unbedingt hinein
Elf Tipps, die beim Arztbrief wichtig sind
Foto: Andrea Seifert
Der Arztbrief ist im Arbeitsalltag einer Ärztin oder eines Arztes ein wichtiges Dokument. Er übermittelt relevante Informationen zwischen verschiedenen Schnittstellen, zum Beispiel zwischen einem Hausarzt und einem Facharzt oder zwischen verschiedenen Spezialisten.
Viele Patientinnen und Patienten durchlaufen während ihrer Behandlung mehrere Stationen. Nach der ersten Diagnose durch den Hausarzt werden sie von Fachärzten oder im Krankenhaus weiterbehandelt. Arztbriefe dienen dazu, die nachfolgenden Stationen über Anlass und Verlauf der Behandlung in Kenntnis zu setzen. Wichtige Bedeutung kommt dem Dokument auch bei juristischen Fragestellungen zu.
Der Inhalt eines Arztbriefs leitet sich aus seiner Funktion ab: Die Dokumente sollen weiter- oder mitbehandelnde Ärztinnen und Ärzte auf den aktuellen Stand der Behandlung bringen. Dementsprechend dokumentieren sie das bisherige Behandlungsgeschehen, gehen auf die Krankengeschichte der Patientinnen und Patienten, erfolgte Untersuchungen und Untersuchungsergebnisse ein. Weiterhin werden Diagnosen aufgeführt und Vorschläge für Therapie und Weiterbehandlung gemacht.
Länge des Arztbriefes
Für Umfang und Aufbau eines Arztbriefs gibt es keine eindeutigen Vorgaben. Die Länge hängt von der Komplexität der jeweiligen Situation ab. Generell gilt die Faustregel: So viel wie nötig, so wenig wie möglich. Gute Arztbriefe stellen Krankengeschichte, Diagnosen und Therapievorschläge in knapper, aber korrekter und nachvollziehbarer Form dar.
Struktur des Arztbriefes
Eine klare und übersichtliche Struktur erleichtert die Lesbarkeit. Üblicherweise umfassen Arztbriefe die folgenden Abschnitte:
1. Einleitung: umfasst Datum und Ort der Erstellung, Anrede des Weiterbehandelnden, Name, Geburtsdatum und Wohnort des Patienten sowie bei stationärer Behandlung eine kurze Erklärung, von wann bis wann sich der Patient auf Station befand.
2. Diagnosen: geordnet nach Relevanz, beginnend mit der Hauptdiagnose, die zur Aufnahme geführt hat. Diagnosen aus vorigen Arztbriefen sollten kritisch geprüft werden. Symptome gehören nicht in diesen, sondern in den folgenden Abschnitt.
3. Anamnese: gegliedert in die folgenden Unterpunkte:
- aktuelle Anamnese mit Symptomen und Beschwerden
- Vorgeschichte des Patienten mit Übersicht über die zeitliche Entwicklung der Symptome
- Einnahme von Medikamenten, Genuss- und Suchtmitteln
- Familien- und Sozialanamnese
4. Körperlicher Untersuchungsbefund der Aufnahmeuntersuchung: bestehend aus den folgenden Punkten:
- allgemeiner Eindruck
- Vitalparameter wie Blutdruck, Herzfrequenz, Körpertemperatur, Sauerstoffsättigung und Blutzucker
- Befunde wichtiger Organsysteme
- Gefäßstatus
- Bewegungsapparat
- neurologische Befunde
5. Weitere Diagnostik und Befunde: etwa EGK, Laborbefunde oder die Ergebnisse bildgebender Untersuchungen, der besseren Übersicht wegen in chronologischer Reihenfolge.
6. Beurteilung und Verlauf: Interpretation der Anamnese und Untersuchungsergebnisse. In diesen Abschnitt gehören die Verdachtsdiagnose und ihre Begründung, die Beschreibung der bisherigen Behandlung und des Therapieverlaufs.
7. Medikation und Entlassung: führt Wirkstoffe, Darreichungsform, Dosis, Einnahmeschema und Einnahmedauer der verschriebenen Medikamente auf.
8. Weiteres Prozedere: In diesen Abschnitt gehören Informationen über das geplante weitere Vorgehen, Termine für Kontrolluntersuchungen und ähnliches.
9. Abschluss: Grußformel, Name und Unterschriften der behandelnden Ärztinnen und Ärzte.
10. Epikrise: Bei längeren Arztbriefen ist es vorteilhaft, die wichtigsten Informationen aus Anamnese, Beurteilung, Verlauf und weiterem Prozedere kurz zusammenzufassen.
11. Anhang: Ausführliche Arztbriefe können zusätzlich mit einem Anhang versehen werden. Zu den möglichen Anlagen gehören Befunde, Laborwerte oder Beobachtungen während des Therapieverlaufs.
Die Reihenfolge der Abschnitte ist nicht festgelegt. Einleitung, Diagnosen und Anamnese sollten jedoch am Anfang stehen.
Da Hausärztinnen und Hausärzte im Arbeitsalltag wenig Zeit für das Lesen von Arztbriefen haben, sollten die wichtigsten Informationen kurz und knapp zusammengefasst werden. Darunter darf die Verständlichkeit allerdings nicht leiden. Unklare Ausdrücke und sperrige Floskeln sowie Schachtelsätze sind zu vermeiden. Gleiches gilt für mehrdeutige oder wenig gebräuchliche Abkürzungen.
Beim Verfassen von Arztbriefen ist es hilfreich, sich in die Rolle des Empfängers zu versetzen. Welche Informationen müssen die Lesenden unbedingt erhalten? Wie sind die Arztbriefe gestaltet, die man bei der Aufnahme eines Patienten selbst gerne liest? Vorherige Arztbriefe eines Patienten können zur Orientierung dienen. Allerdings sollten bisherige Diagnosen stets sorgfältig geprüft und Daten, falls nötig, aktualisiert werden.
Kritikpunkte der Hausärztinnen und Hausärzte an fachärztlichen Arztbriefen
Die hausärztlichen Berufsverbände kritisieren immer wieder die Arztbriefe der fachärztlichen Kolleginnen und Kollegen. Dies sind die Hauptkritikpunkte:
- unverständliche Arztbriefe
- unverständliche Abkürzungen
- ungefilterte Sammlung von Befunden
- überflüssige Nebendiagnosen
- Floskeln aus Textbausteinen
- überzogene Therapieempfehlungen
