Krankenhäuser wurden in Deutschland bereits mit dem Gesundheitsstrukturgesetz aus dem Jahr 1992 und dem darauffolgenden AOP-Vertrag 1993 für bestimmte ambulante Operationen nach § 115b SGB V geöffnet, um den Trend „ambulant vor stationär“ zu fördern und unnötige Klinikaufenthalte zu vermeiden. Der Katalog der ambulanten Eingriffe wurde seitdem durch Reformen immer wieder erweitert. Seit dem 1. Januar 2012 können auf Basis des Versorgungsstrukturgesetzes auch niedergelassene Vertragsärztinnen und -ärzte ambulant im Krankenhaus operieren, sofern eine entsprechende vertragliche Zusammenarbeit mit dem Krankenhaus besteht. Das Recht der Patientinnen und Patienten auf die freie Arztwahl gilt auch für ambulante Operationen.

Ambulante Operationen erfolgen in der Regel auf Überweisung einer niedergelassenen Vertragsärztin oder eines Vertragsarztes.

Mit dem MDK-Reformgesetz im Jahr 2020 wurden der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) verpflichtet, den bestehenden Katalog ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe (AOP-Katalog) zu überarbeiten. Damit sollten Konfliktfälle minimiert werden, ob ein stationärer Eingriff auch ambulant behandelbar gewesen wäre.

Was müssen Vertragsärzte – was muss das Krankenhaus oder der ambulante Operateur leisten?

Bei der Zusammenarbeit zwischen der ambulanten Versorgung und der stationären Behandlung wird nicht immer der „Grenzverlauf“ beachtet – sowohl in die eine wie auch in die andere Richtung. Solange der Patient rein ambulant behandelt wird, gibt es keine Probleme.

Schwierig wird es dann, wenn eine Einweisung erfolgt und aus Sicht des Krankenhauses die erforderliche Diagnostik nicht abgeschlossen ist. Andersherum werden niedergelassene Ärzte nicht selten aufgefordert, im Vorfeld der ambulanten Operation zusätzliche Untersuchungen zu erbringen, die aus Sicht der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte dem vorstationären Bereich zuzurechnen sind. Wenn also eine Sturzverletzung mit dem Verdacht auf eine Fraktur des Sprunggelenkes ohne entsprechende Röntgenuntersuchung eingewiesen wird, wird das Krankenhaus zu Recht das Nachholen der erforderlichen Diagnostik einfordern. Wenn hingegen die Einweisung nach entsprechender Röntgendiagnostik erfolgt, darf das Krankenhaus nicht – zum Beispiel zur OP-Planung – weitergehende bildgebende Verfahren im ambulanten Bereich anfordern.

An der Schnittstelle zwischen dem ambulanten und dem stationären Bereich stehen sich der niedergelassene Arzt mit der Einweisung und das Krankenhaus mit dem Auftrag der Prüfung der Einweisung gegenüber. In aller Regel wird diese Beziehung partnerschaftlicher Natur sein. Dennoch bedarf es einer klaren Abgrenzung, die gleichzeitig die Zusammenarbeit des ambulanten und des stationären Bereichs darstellt.

Das untenstehende Schaubild zeigt die verschiedenen Möglichkeiten, die sich im ambulanten Bereich einerseits und im stationären Bereich andererseits ergeben, und verdeutlicht die Schnittstellen zwischen den Bereichen. Diese Schnittstellen sind auch dann zu beachten, wenn Krankenhausträger in ihrem Leistungsbereich niedergelassene Ärzte zu Leistungen beauftragen und diese bilateral abgelten.

Befunde und Medikation

Grundsätzlich stellen niedergelassene Ärztinnen und Ärzte dem Krankenhaus oder ambulanten Operateur unentgeltlich sämtlich vorhandenen Befunde zur Verfügung. Sollte das Krankenhaus Befunde benötigen, die erst noch erhoben werden müssen, muss das Krankenhaus diese entweder selbst erbringen oder bei einer niedergelassenen Ärztin oder einem niedergelassenen Arzt beauftragen. Niedergelassene Ärztinnen und Ärzte können diese Leistungen dem Krankenhaus in Rechnung stellen. Eine ambulante Behandlung über die Krankenversichertenkarte scheidet aus.

Die während eines stationären Aufenthalts benötigten Medikamente werden vom Krankenhaus zur Verfügung gestellt. Eine Verordnung durch niedergelassene Vertragsärztinnen und Vertragsärzte ist nicht erforderlich.

Honorierung

Beim ambulanten Operieren werden die präoperativen Leistungen (Vorbereitung durch Hausarzt, Facharzt, Anästhesisten) und die postoperativen Leistungen (Überwachung, Nachsorge bis 21 Tage danach durch Operateur, Anästhesist oder Überweisung an Hausarzt) separat von der eigentlichen Operation (Hybrid-DRG) nach dem EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) abgerechnet, oft über spezielle Nummern und Zuschläge, um die Versorgung sicherzustellen, auch wenn der Eingriff im Krankenhaus stattfindet, aber der Patient am selben Tag entlassen wird.

Präoperative Leistungen

Der Zweck der präoperativen Leistungen ist die Sicherstellung der Operationsfähigkeit und die Planung des Eingriffs. Beteiligte sind meist der Hausarzt, ein zuweisender Facharzt, ein Anästhesist, der Operateur. Die Abrechnung präoperativer Leistungen erfolgt nach dem EBM, auch bei Hybrid-DRGs, damit die Vorbereitung vergütet wird.

Postoperative Leistungen

Unmittelbar nach der ambulanten Operation wird der Patient überwacht. Dies geschieht durch den Operateur oder Anästhesisten. Auch diese Leistung wird nach EBM abgerechnet.

Bis 21 Tage nach der ambulanten Operation kann eine Nachbehandlung vom Operateur oder durch Überweisung an den Hausarzt erfolgen.

Hybrid-DRG

Für ausgewählte ambulante Operationen, die früher eine stationäre Aufnahme erforderten, gibt es eine neue Vergütungssystematik (§ 115f SGB V) – die sogenannten Hybrid-DRG. Für diese Leistungen erhalten Vertragsärzte und Krankenhäuser die gleiche Vergütung in Form von Fallpauschalen, um die Sektorengrenzen zu überbrücken.

Der Aufwand für die Vor- und Nachsorge (präoperativ/postoperativ) ist wichtig und ist kein Bestandteil der Fallpauschale, sondern wird Vertragsärzten außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird nach EBM vergütet. Details zur Abrechnung der postoperativen Leistungen finden Sie in der folgenden Übersicht.